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Je souhaite référer mon patient à :
Marina Braniste, DMD, MS
Pierre-Olivier Miron, DMD, MS
Gilbert Thellend-Gauthier, DMD, MS
Cathy Vu, DDS, MS
Référence à la clinique de :
Ville Mont-Royal
Rosemère
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Informations complémentaires
Dent(s) à examiner
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Traitement(s) demandé(s)
*
Consultation
TVFC
Traitement de canal
Retraitement
Chirurgie apicale
Gestion de trauma
Autre
Merci de spécifier
Raisons
*
Symptômes
Trauma
Lésion / Fistule
Résorption
Pré-prothétique
Ancien traitement
Ne peut terminer
Notes
Quelle restauration désirez-vous de l’endodontiste?
*
Temporaire
Composite
Amalgame
+ Pivot préfabriqué
Quelle restauration planifiez-vous?
*
Composite
Amalgame
Couronne
Incrustation/CEREC
Désirez-vous un espace-pivot?
*
Oui
Non
Selon votre opinion
SVP attacher vos radiographies et documents relatifs à la référence ICI
Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, png, Taille max. des fichiers : 15 MB.
Je n’ai pas de radiographies pour ces dents / J’ai des radiographies non-digitales qui seront remises au patient ou envoyées par la poste
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